案例概况
昆仑守卫者3号投保时间：年1月28日出险时间：年9月9日报案时间：年10月11日提交资料时间：年10月12日理赔原由：确诊宫颈高级别鳞状上皮内病变（即宫颈原位癌）理赔金到账时间：年11月12日缴纳保费：元理赔金额：9万元1、投保年1月28日，*女士赶在重疾新规前，在奶爸这里投保了昆仑健康守卫者3号重疾险。保额30万，保障终身，30年缴费，保费为元/年。（*女士的电子保单）昆仑健康守卫者3号是一款多次赔付的重疾险，重疾不分组赔2次，是当时性价比非常高的多次赔付型产品。我们来看下*女士获得的保障：2、出险年9月7日，*女士的单位组织体检，她在门诊的TCT检查中，查出宫颈感染了HPV病*，并且已经进展到高级别鳞状上皮内病变。高级别鳞状上皮内病变：宫颈薄层细胞学诊断的名词，属于癌前病变，即原位癌，是一种不可逆性病变，包括CIN2级、CIN3级，易进展为宫颈癌。宫颈疾病是女性常见的妇科疾病，尤其是HPV病*感染，是宫颈癌的元凶！*女士的病情初步诊断为CIN3级，但好在没有进展为宫颈癌，治愈率较高，也是不幸中的万幸。医生建议*女士等月经干净后，再来进行宫颈锥切手术治疗，于是她便回家等候手术。3、术前咨询能否理赔在等候手术时，*女士想起自己在年初投保了重疾险，她想知道自己能不能理赔，便自行查阅了保险条款，但作为保险小白，她无法确认自己符不符合理赔条件。随后，她找到奶爸保的售后理赔老师柒柒，咨询理赔事宜。柒柒老师收到*女士的检查报告后，第一时间找到承保公司——昆仑健康的理赔老师，保司的理赔老师表示，需要*女士完成手术后，提供资料审核，才能确定其是否符合重疾理赔标准。目前*女士只能提供术前的病理报告，但保险公司的理赔要严格按照流程来走，需要患者提供完整的病历资料后才能下结论，保险公司不惜赔，但也要确保不误赔。*女士对此也表示理解，只待治疗结束后再来申请理赔。4、报案申请理赔，但有既往症未告知*女士顺利完成了手术，术后休养了几天，10月11日，再次找到柒柒老师咨询理赔。按照所提供的病历资料，*女士的宫颈原位癌符合守卫者3号的轻症理赔条件。但为了不影响理赔，按照惯例，柒柒老师会向被保人确认投保前是否有如实告知。*女士表示宫颈问题是第一次检查，但她在年时体检查出乳腺结节和卵巢囊肿，因为不严重且正值月经期，医生表示属于正常现象，她也就没有进一步就诊治疗，之后也没有这方面的异常。年初投保时，*女士也忘了这个体检异常，没有告知就投保了。虽然是6年前的体检异常，但守卫者3号的健康告知对结节、囊肿这类既往症是没有年限限制的，换句话说，无论多久之前的结节和囊肿都要如实告知，保司会根据具体情况确定正常承保、除外承保抑或拒保。没有如实告知，*女士有可能会被拒赔。（守卫者3号的健康告知）但*女士确实忘记这件事，而非故意不告知，且过往的结节和囊肿并不严重，与这次宫颈的出险也并无直接关联，结合过往的理赔案例，昆仑健康赔付的可能性还是较高的。于是柒柒老师让*女士先申请理赔，万一被拒赔，柒柒老师会与*女士一起和保险公司协商沟通。于是，*女士照着柒柒老师的建议，提交资料申请了理赔。5、保司审核无异常，顺利获赔针对重疾和轻症理赔，保险公司的审核都较为严谨，除了审核*女士提交的病历资料，保险公司还派了理赔人员上门面访。保险公司也按程序调查了她的体检记录，并无显示异常，面访进行地很顺利。但因为*女士的病历报告中，没有写明为CIN3级，调查员便要求*女士在复诊时提供医生确认是CIN3级的录音。不过面访结束3天后，*女士还没去复诊录音，保险公司就已经赔付30万*30%=9万元的轻症理赔款，同时，因为守卫者3号有轻症豁免责任，因此后续保费不用再交，保单的其他保障依然有效。02案例小结从投保到出险、报案申请理赔，任何一个环节操作不当，都有可能影响最终的理赔结果，就像*女士，在投保时忘记告知之前的体检异常，虽然最终获赔了，但万一保险公司查到后以此为由拒赔，消费者就要跟保险公司进行漫长的协商沟通。所以从投保到理赔，我们最好找到经验丰富的保险人士，在专业的指导下进行，才能减少踩坑。有任何的保险问题，都1对1咨询文末的保险规划师哦。加规划师