文章《媚丽:保险公司不可抗辩:有病无所谓,熬过2年就不能解约?》讲到,最高法对《保险法》第十六条的解释是:如果保险公司没有先解约,就不能拒赔(以不如实告知为理由的拒赔)。
一、举个栗子
年1月1日(一年半以前),小邹在A保险公司买了一个保大病的,基本保额是万,选的是20年交保费,每年的保费是1.5万,如果没有发生豁免的话则预计总保费是30万,等待期是90天(1月1日~4月1日)。
小邹在投保的时候,健康告知填的都是“否”,没有健康问题。
那么,在2年不可抗辩期内和期外,分别会是什么情况?
1.两年以内(nei)
年7月1日(一年半以后),A保险公司因为开展风险排查(主动发现)、或者是小邹因为乳腺癌出险(被动知道)。
发现小邹在投保前,医院治疗过乳腺相关的疾病,这个时候,A保险公司会有2种判断:
判断一:小邹属于故意没有履行义务,在8月1日之前通知小邹,提前解除保险合同,并且拒绝理赔,同时保费也不退还,小邹损失了2年(3万)的保费。
判断二:小邹属于重大过失没有履行义务,在8月1日之前通知小邹,提前解除保险合同,并且拒绝理赔,但3万元的保费退还给了小邹。
*判定是,还是,由保险公司来举证(证明)。
2以后hou
假设到年7月1日(两年半以后),小邹因为乳腺癌出险(被动知道)、或者是A保险公司风险排查(主动发现)。
才发现小邹在投保前,医院治疗过乳腺相关的疾病,这个时候,不管认为小邹是故意的、还是重大过失没有履行义务,A保险公司都不能提前解约,也不能拒赔。
二、保险公司应对办法
保险公司当然~不愿意被卡脖子所以选择避让策略,通过《保险合同》来控制自己的风险。
条款
还是以悲催的小邹为例,两年半以后乳腺癌出险,医院的和等给到A保险公司,进行索赔。
但不幸的是小邹的医疗档案显示,在5年前就得过乳腺癌——早期
那么,小邹不符合这个条件,被拒赔。
上面3张截图,分别是3家不同的保险公司关于的约定。
免除责任/既往症】条款
所有的险种,保险公司都有几条、几十条免除/免赔责任,既往症属于免赔中的一条。
在出险理赔时,只要保险公司发现你在投保前就有相关的症状、接受过治疗就可能用来拒赔
比如之前有甲状腺结节,3年后甲状腺癌理赔,保险公司根据病历资料判断:
之前的结节和甲状腺癌是直接、间接、还是没有关系?
通常,甲状腺癌和结节的时间很近的话,一般是有关系的,这样的话,保险公司很可能会以来拒赔。
当然,保险公司以和为由的拒赔,必须建立在投保前的疾病】和【理赔的疾病是同一种、同样的疾病的前提下。
比如小邹在投保前诊疗的是卵巢囊肿,后面不能因为乳腺癌被拒赔。
当然,我们也一直强调,要学会和你的主治医生沟通,避免留下拒赔的医疗记录。
三、争议,会一直存在
关于的争议与纠纷,会一直存在,这是因为:
《保险法》和过于简单。
我们与保险公司签订的《保险合同》(含产品条款),属于《合同法》,其法律效力和《保险法》是等同的,属于同一位阶的法律。是对《保险法》最权威的解释和说明。
但《保险法》和都非常简单、笼统,所以在实际中,保险公司会通过《保险合同》来架空条款。
保险公司的和也并不是那么好用。
保险公司如果拒赔,举证方在他,所以,想拒赔也不是那么容易。
四、我的建议和期望
做好自己能做的。
做好如实告知,做好如实告知,做好如实告知。既然花钱买保险,就不要让钱白花,谁挣钱都不容易。
守护好自己的医疗档案
医疗档案是理赔最最重要的依据之一,医生可能多写了2个字,导致最后不能理赔。
不过度医疗,当然也不讳疾忌医。
3平常心看待保险
保险是中性的,既非恶,也非善,赋予它“颜色”的是人。
4按需购买,理性消费
过度营销和过度包装是过去十几年非常严重的现象,我认为是因为产品/品质/内容本身不好——各行业都是如此。
对于保险产品,花1分钱买3分保障是核心,其他都是锦上添花,虚幻浮华。
期待《保险法》修订和完善——基于国家发展阶段,也快了。
我是白领丽人的保险闺蜜。